贺瑞医生的科普号

脊髓型颈椎病的治疗原则上在诊断明确的情况下，保守治疗无效，一般3-6个月，可以考虑手术。手术技术在国内外都比较成熟，真正出现瘫痪的几率很小一般不会超过3%。建议患者不要因为担心瘫痪造成病情的持续发展，造成不可恢复的损害，延误病情。这片英文文章比较客观的分析保守手术的优缺点，术中监测是重点

零切迹颈前路椎间融合固定系统在颈前路融合术中的初步应用 贺瑞，尚希福，张文志＊，胡业丰，许翔，姚刚，李旭，段丽群，葛畅安徽医科大学附属省立医院骨2科 （ 合肥 230001）摘要 目的 探讨零切迹颈前路椎间融合固定系统（Zero-p ACIF）在颈椎前路融合术中的应用效果。方法2009-12～2010-10月,对24例（26节段）颈椎疾病患者行前路椎间零切迹椎间融合固定系统内固定, 其中颈椎外伤性椎间盘突出、不稳7例, 颈椎间盘疾患17例，其中双节段2例。结果 24例患者全部得到回访，随访12～20个月, 平均随访14个月, JOA评分由术前平均8.6分上升到末次随访时15.2分，术后X线片与末次X线片提示椎间高度无丢失，内固定无松动。结论 Zero-p ACIF有较优异的材料和力学性能,能有效维持融合椎间高度，对椎前组织无影响，是一种新的颈前路融合手段。关键词 颈椎; 前路; 椎间融合；零切迹The primary clinical application of Zero-p anterior cervical intervertebral fusion system for cervical intervertebral fusionHE Rui, SHANG Xi-fu， ZHANG Wen-zhi ，et al(Section II ,Dept of Orthopaedics,The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei Anhui 230001，China)Abstract Objective: To rvaluate the clinical effect of zero-panterior cervical intervertebral fusion system (zero-p ACIF) for cervical anterior intervertebral fusion Method: From 2009.12 to 2010.10, 24cases of patients were treated surgically by zero-p ACIF.22cases of single-level,2cases of two-level,incloud 7 cases cervical injury and 17 cases cervical spondylotic myelopathy .Result: all cases obtained follow up with average of 14months(range 12 to 20months),all cases have no postoperative dysphagia and tardive esophagealfistula. The disc height were achieved in final follow-up respectively. Place of intervertebral fusion system has no change or loose.Conclusion: Zero-p ACIF has more excellent material and mechanical properties,can effectively maintain the fusion cage height had no effect on the prevertebral tissue is a new means of anterior cervical fusion.Keywords: cervical; anterior; intervertebral fusion; Zero-p自2009.12年起，我科选择部分前路手术适应证的颈椎损伤或颈椎病患者，行椎间盘摘除后利用零切迹颈前路椎间融合固定系统行颈椎前路融合术，取得了良好的效果，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料2009-12～2010-10在入院颈椎病患者选择符合手术适应症24例（26节段），其中男19例, 女5例, 年龄39-48岁, 平均42 岁。手术部位：C3/4 2 个节段, C4/5 13个节段,C5/6 8个节段，C6/73个节段；单节段22例, 双个节段2 例。其中外伤患者7例7个节段，均合并椎间盘突出、脊柱不稳但没有椎体的破坏，同时有脊髓受压以及上肢的神经根症状。椎间盘疾患17例19个节段，均具有脊髓型或神经根型颈椎病的临床表现：行走不稳、单侧或双侧上肢的神经根症状、胸部以下束带感等。所有患者症状、体征与影像学相符并经神经内科会诊排除脱髓鞘病、格林巴利等病变，排除相关手术禁忌证。1.2 手术方法 术前行气管自右向左推移训练3～5d。术中病人仰卧, 肩下垫薄枕, 使颈部过伸15°,气管插管麻醉, 均取颈部右侧横切口, C型臂X线机透视下定位,显露病变椎间隙，在上下各一椎体中央利用撑开器撑开椎体间隙, 于两侧颈长肌之间切除病变椎间盘、上下终板软骨、椎体前、后缘增生骨赘, 常规切除后纵韧带, 使脊髓前方、神经根彻底减压。调节颈椎椎体牵开器张力, 使颈椎生理前凸及椎间隙高度得以恢复，选择Zero-p ACIF配套模具放入至直视下无间隙, 此时由C型臂X 线机确认其后缘不能超过椎体后缘前5mm位置， 并完整覆盖上下终板, 手感具有一定抗拔出阻力, 根据试模的大小选择假体的型号，根据型号选择相应的羟基磷灰石填充材料，用假体送入器将假体置入, 松开颈椎椎体牵开器,透视确定假体位置，在瞄准器的导航下分别在上、下位椎体植入固定螺钉各2枚，螺钉长度为14mm、16mm两种型号，在确定螺钉长度没有超过椎体后缘或达椎体中后交接2/3区域，锁紧。取出瞄准器以及椎体牵开器，检查无活动性出血，放置引流条, 关闭切口。术后第2天戴颈托行床边活动, 逐渐指导病人渐进性功能锻炼并3个月去除颈托。定期复查颈椎正侧位X 线片。观察植入物的位置、椎间隙的高度、颈椎的生理曲度、植骨融合情况。图A-G3示：2 结果本组患者手术均顺利。手术时间: 单节段平均55min( 40～80min) 、双节段平均85min( 65～105min) 。出血量: 单节段平均60ml、双节段平均130ml。24例患者全部获得随访,随访12～20个月, 平均随访14个月，JOA评分由术前平均8.6分，每月随访均行JOA评分，评分均不同程度递增，至末次随访时平均15.2分。1例2节段患者出现声音嘶哑，给予对症处理后3个月恢复正常，所有患者术后1周后均无吞咽困难以及食道异物感，患者术后X线片与末次复查X线比较椎体高度无丢失，固定螺钉无松动，内固定位置无改变。3 讨论3.1 1958 年Smith -Robison 首次行颈椎前路减压椎体间自体骨植骨术以来,该术式作为经典术式被广泛应用于颈椎病的治疗超过30年, 其间虽有少数学者尝试过单纯行椎间盘减压，不行植骨融合的手术方法，但最终未被普遍接受[1]。随着手术数量的增加部分患者出现植骨块滑脱、塌陷、骨不连及颈椎反曲畸形等并发症，国内外学者渐渐发现单纯植骨尚不能使椎间植骨完全融合，认识到在使用颈前路钢板固定。早期稳定状态下能有效提高植骨融合率，手术效果大大提高。尽管早期对金属内置物的应用受到一些专家的质疑甚至是反对，但短短几年后，内固定技术的优越性便被普遍认可。从传统的双侧皮质固定钢板发展到具有锁定功能的自锁钢板，从单纯的自体髂骨植骨发展到钛网，CAGE加自体骨或异体骨或者复合植骨材料把颈椎前路手术的治疗效果提高到前所未有的高度，为广大颈椎病患者带来了新生。但仍有部分患者由于植骨吸收或者骨不连造成前路钢板的疲劳折断，螺钉松动，相邻椎体的增生等不得不进行二次返修，同时植入的前路钢板可能会对患者的产生影响造成吞咽的异物感、食道瘘等不适[2,3]，其后部分学者单纯使用一些复合材料如聚醚醚酮椎间融合器，虽能有效解决椎前不适的感觉，但患者不能达到术后的即刻稳定，在随访的过程中部分患者出现植入物的位置改变，影响手术效果。3.2 zero-p结构特点和应用优点 Zero-p ACIF的设计同时具备了颈椎椎间融合器以及颈椎前路固定板的优点。其结构有三部分组成：①椎间融合器，由高纯度医用聚醚醚酮(PEEK Optim)材料制成，PEEK Optim不含炭纤维，降低全身吸收以及局部结缔组织增生的风险，同时在其表面的齿状结构能提供初始稳定性，其中央空腔部分可以植入自体骨或者配套的植骨材料。② 钛合金固定板，在钛合金的固定板上设计了与椎间融合器结合的界面，其独特的槽型机构能不仅有效的使两部分有效结合，同时使得固定板上受到的应力与椎间融合器相分离，避免下沉的风险。③椎间螺钉结构，螺钉为自攻螺钉，在植入螺钉的过程中能增强螺纹与骨质的咬合，螺钉与钛合金固定板上的螺纹为一步锁定结构，在锁定的过程中螺钉把持范围为：头/尾端成角40°±5°，内/外侧成角2.5°的楔形区域，方便不同方向上植入螺钉，减少高位椎间由于下颌阻挡所致的植入困难。国外Scholz M,Reyes PM[4]等为研究其植入人体后能否达到有效固定，利用24具成人尸体分别在C4-C7节段上，分三组检测①完整状态（N=24）；②椎间盘切除以及前路内固定术后，包括a:PEEK椎间融合器+CLSP （N=24、、8），b:PEEK椎间融合器+Vectra-T（N=8），C：Zero-p椎间融合内固定系统（N=8）； ③ 在a组和b组去除钢板之后单纯椎间融合器（N=16）。在棘突无创固定在不受束缚的检测装置上，以纯力矩的形式诱导屈曲、过伸、屈曲以及轴向旋转，同时利用光电技术检测角度运动，认为Zero-p ACIF的生物力学稳定性和已被认证的前路椎间融合技术（颈前路固定板+椎间融合器）相似。由于融合器本身自带有羟基磷灰石植骨材料，在植入安装前可以行异体骨松质骨混合羟基磷灰石或者单纯使用羟基磷灰石材料进行植骨避免自体髂骨取骨的手术并发症等，不会影响椎间骨性的融合[5,6]。从本组24例（26节段）应用效果看，患者术后的颈部无明显不适感，特别是吞咽困难，食管异物感在术后1周内均消失。术后初次X线片和终末X线比较椎间高度无丢失，螺钉无松动以及椎间融合系统位置无改变，固定效果确切。3.3 Zero-p ACIF应用的注意事项 Zero-p ACIF可用于颈椎退行性的椎间盘疾患、既往融合失败或者有假关节形成以及颈椎间盘突出症（包括外伤性椎间盘突出，但患者相邻椎间终板、椎体无骨折）。但在应用过程中需要注意操作的程序，否则可能会造成植入困难，甚至改变手术方式等。我们的经验是：① 在分离颈前筋膜时，显露目标椎间隙上下椎体大半部分即可，无需完全显露整个椎体避免不必要的损伤和牵拉；② 手术的目的主要是去除脊髓受压、恢复椎管的容积，故清除髓核组织和骨赘时要彻底，椎体前缘后缘的骨赘必须清除，但不能破坏椎体结构，否则可能会影响假体型号的选择以及假体初始稳定；③由于假体设计不是完全和患者的终板相匹配，在大小介于两个型号之间时，最好选择大的型号，避免术后因部分松动造成不稳或者螺钉的切割，同时兼顾假体后缘要距离椎体后缘约5mm，避免过大压迫脊髓；④在假体安放后行螺钉固定时，最好测量螺钉的长度，避免螺钉长度过长损伤脊髓，或者长度过短造成固定不确切。同时因螺钉和钛板为锁定装置，在C型臂X线机透视确定螺钉长短合适后方进行锁定。Zero-p ACIF在颈前路应用中操作简单，有良好的生物力学以及确切的固定效果，短期临床效果确切。由于国内外应用数量少随访时间短时等原因，其确切疗效需要进一步的随访和研究。参考文献

腰椎间盘突出症治疗方式多种多样，甚至不同的医生，不同的医院都可能采取不同治疗方式，理论上说现在治疗方式主要包括几大类，保守治疗，手术治疗。手术治疗中包括微创，开放手术。每种手术方式都存在其优缺点，如果要鉴别每种方式的好坏哪就非常困难。就现在国内最流行的椎间孔镜来说，现炒到无所不能的地步，国内的报道神话了这个方式，但英文原版中很客观的阐述了其优缺点：引用书中一句经典，优势很明显，但要严格掌握适应症，不能为了微创而微创。各位慢慢理解一下，文章如下

钽金属椎间融合器在腰椎间盘突出症减压术后复发融合术中的应用贺瑞，张文志，尚希福，许翔 胡业丰，罗正亮，葛畅, 段丽群,李旭，程鹏Outcome analysis of lumbar interbody fusion with the tantalum cage in the recurrent lumbar disc herniation after decompression(Section II ,Dept of Orthopaedics,The Affiliated Provincial Hospital of Anhui Medical University，Hefei Anhui 230001，China)在2009.9～2010.4月间，采用坦金属椎间融合器对22腰椎间盘突出症术后复发患者行后路钉棒固定经关节突入路椎间植骨融合（transforaminal posterior lumbar interbody fusion，TLIF），取得较好的疗效，特别是对首次采用全椎板切除的病例，能明显减少所需骨量并对融合率无明显影响。1 临床资料1.1 一般资料: 2009.9～2010.4月22例腰椎间盘突出术后复发患者，男：8例，女：14，年龄：34～67岁，平均62.3岁，腰3/4间隙1例，腰4/5间隙10例（其中2例极外侧椎间盘突出），腰5/骶1间隙5例，腰4/5合并腰5/骶1间隙5例，腰3/4腰4/5腰5/骶1三间隙1例。本组患者均有手术史，第一次手术时间距离入院6月～20年不等，术前主要症状为不同程度的下肢放射痛，反复下腰痛, 间歇性跛行，酸胀感，以及严重的翻身疼痛，不能长时间卧床等等。 影像学检查中，X线片提示存在I°~II° 滑脱，椎间隙略变窄, 动力位片显示所有滑脱椎间隙有不稳征象。CT 和MRI 检查提示:椎间高度丢失，硬膜囊和神经根受压等继发性椎管狭窄,关节突关节增生，关节突内聚等，以及目标节段关椎板缺如或者部分缺如等。1.2 手术操作: 患者全麻下俯卧于可调式弓形手术支床上, 体表定位原手术疤痕，并根据手术部位标记手术切口的长度，消毒铺巾后，切开皮肤，切开深筋膜后注意观察棘突，椎板第一次切除情况，必要时可保留椎板两侧疤痕组织，定位所需节段关节突关节后剥离，显露关节突关节达横突基底部或者部分显露横突，关节突外侧缘和横突中点开口，打孔并探查椎弓根四壁完整情况，植入所需椎弓根螺钉，依次固定所需节段，透视确认无误后，放置连接棒，撑开，需要复位的病例可根据不同情况给予复位。在患者出现症状一侧，骨刀切除残余的关节突或椎板（备用），沿椎间孔部位显露出椎管，由于首次手术摘除所残余的疤痕组织和正常神经根或者硬膜有粘连，在剥离时动作轻柔，防止撕裂硬模或损伤神经根。依次切开后纵韧带，纤维环，摘除突出髓核组织，处理所要融合节段上下椎体软骨终板，并根据椎间大小选择合适椎间融合器试模，确定椎间融合器型号，切除关节突或者椎板骨质去软骨，制成合适大小植入椎间隙。如骨质较少不能满足融合需要，在该阶段上方可取部分棘突骨质补充。坦金属椎间融合器在打入过程中需要预先试模，避免暴力打入造成终板的破损或者融合器本身的碎裂。对侧如有症状应一并减压，冲洗，检查神经根游离满意，放置引流。皮内缝合关闭切口。1.3 术后引流管安放引流24-48小时根据引流情况拔除引流管，并预防抗生素24~48小时。术后密切观察症状和神经体征的缓解情况; 术后12小时可根据患者的意愿带腰围起床活动，48小时后开始做腰背肌的锻炼。1周出院，出院后避免弯腰动作并佩戴腰围6周。1.4 随访内容包括: 放射学检查：融合情况, 钉板位置以及有无断裂，椎间融合器有无下沉，终板有无破损以及融合器有无移位等，腰痛及下肢痛的临床评估，采用症状视觉模拟评估量表（VAS）和SF-36健康调查评分表包括健康状况、躯体功能、肌体疼痛等方面评价术后疗效[1]。2 结果 本组所有患者术中均顺利完成，手术时间为75～160 min( 平均为110 min) ; 术中出血量为300～800mL( 平均为440 mL) ; 术中术后并发脑脊液漏3例，对症处理后无不良后遗症；术中融合器断裂1例；无神经根症状加重病例，术后术前不适症状均明显改善，VAS评分术前平均8.1分，术后1周2.3分。22例患者均得到随访，随访时间24月～31月，平均27月。所有患者无钉棒断裂，无椎间融合器下沉，术后Ｘ线随访椎间植骨融合平均4.6月。术后8周后随访:腰部活动范围正常( 包括前屈、后伸、左右侧屈、以及左右旋转) 较术前明显改善，能长时间行走并恢复正常的生活与工作。术中1例椎间融合器断裂术后无不适，4月后X线显示位置正常，椎间植骨融合3 讨论3.1 腰椎间盘突出症术后复发的原因及处理 腰椎间盘突出在出现临床症状并给与积极保守治疗后如症状没有缓解或缓解不明显，导致患者的生活、工作等受到影响应采取手术治疗，综合国内外不同学者的研究手术指征主要包括：神经根性症状明显，并伴有运动、感觉功能障碍并经非手术治疗无效；有马尾神经压迫者，即伴有有肛门及括约肌功能障碍症状；影像学提示腰椎管、侧隐窝、神经根管狭窄或腰椎不稳；以及椎体后缘增生、椎间盘突出部分钙化或瘢痕增生等所导致的腰椎管狭窄硬脊膜囊受压[2-4]。对于该病的治疗早期的手术方式主要包括全椎板减压，半椎板减压，扩大开窗，开窗减压和以椎间盘镜辅助下髓核摘除，显微镜下髓核摘除，射频消融技术等为代表的微创技术[4, 5]。无论哪种技术治疗的主要目的就是摘除病变突出的椎间盘组织，使神经根受压接触，消除或者缓解症状，由于早期的对该病的认识有一个曲线，早期的手术主要是全椎板或者半椎板切除，在视野清晰的情况下行椎间盘的摘除，术后一段时间内患者的症状解除，各种不适症状在一定情况下得到恢复。因早期对脊柱稳定性认识不足，术中破坏脊柱后柱过多，随着患者年龄增加腰椎退变程度加重，逐渐出现残留椎间盘变性，关节突增生肥厚，椎管继发性狭窄进而出现腰痛和下肢症状，严重影响患者的生活。腰椎间盘突出症术后出现腰椎间盘复发原因较多[6-8]，主要是和第一次手术方式有关。一般包括：变性髓核组织清楚不彻底；正常髓核组织由于退变或者长期的腰椎不稳发生退变变性后再次突出；椎间盘突出术后椎间高度丢失继发性椎管狭窄；腰椎稳定性破坏较多出现腰椎的医源性滑脱；部分微创手术由于视野原因不能完全清除病变组织，导致变性髓核组织残留；髓核溶解酶或者射频消融内有达到理想状态；极外侧椎间盘误诊，节段定位错误等等[9]。本组患者中2例初次手术时间距离再次手术时间最长20年，从术中情况看20年前手术主要是广泛的显露，全椎板的切除以及大部分关节突的切除，椎管内大量疤痕，神经根粘连严重，腰椎稳定性严重破坏。有5例患者是在射频消融术后症状无缓解，术中发现压迫神经根髓核组织完好，其中2例脱出髓核组织位于神经根前方椎体后缘。2例患者第一次术前影像学检查提示为极外侧椎间盘突出，但手术没有清理完全，切除患侧关节突后发现突出的髓核组织仍然压迫该阶段上位神经根。3.2 腰椎间盘突出术后复发二次复发处理方式 腰椎间盘突出症手术后患者原有症状再次出现部分患者同时合并腰痛等症状时，一般可以通过保守治疗部分患者能减轻症状，但部分患者保守治疗效果不佳需要再次外科手术干预，国内外学者对再次手术处理方式存在一定的争议主要争论集中在是否椎间融合方面。部分学者认为在第一次术后复发的患者再次出现症状后，患者椎管既往已经减压，保守治疗效果不佳时单纯性髓核摘除即可，特别是射频消融或者胶原酶注入的患者不需要行融合固定（合并腰椎不稳或者腰椎滑脱的患者除外）[10]。但大部分学者支持二次手术要融合固定[11, 12]，主要原因：①第一次手术虽然没有破坏腰椎后柱骨性稳定结构但术后残留的疤痕组织导致手术视野受限，为扩大视野不可避免扩大手术范围，造成后柱结构破坏，远期可能导致腰椎不稳和退变。②第一次椎板部分切除后，二次手术可能切除的骨性结构更多，术后并发不稳或者滑脱几率增加。而对于合并腰椎不稳或者滑脱的患者固定没有争议。③再次手术清楚突出椎间盘或者扩大狭窄椎管，疤痕的存在严重影响手术操作，而从正常部位进入进行可严重减少硬模撕裂和神经根的损伤，而去除一侧关节突关节可满足进入椎间隙清理病变髓核组织和椎管减压所需，从而避免神经根和硬模损伤。本组22例患者，术中均在椎弓根钉棒固定的情况下，切除患侧椎间上位椎体下关节突和下位椎体部分上关节突，能清楚显露椎间隙，沿正常间隙进入并探查椎弓根位置，沿椎弓根内侧壁分离出神经根位置，寻找压迫部位进行神经根减压，处理椎间隙并经关节突入路行椎间植骨融合内固定。没有出现神经根损伤的病例，仅3例患者出现少量的脑脊液漏，均无严重的并发症。术后患者VAS评分术前平均8.1分，上升到术后1周2.3分, 1周后患者的日常生活基本能自理。3.3 使用钽金属椎间融合器的优点 钽作为一种金属元素具有多重用途，钽具有很强的延展性，同时韧性很强并具有耐腐蚀性，无论在什么条件下对盐酸、浓硝酸以及“王水”都不反应。研究证明，钽不仅对人体没有任何损害，而且人体的肌肉骨骼还可以在上面生长，医学上称之谓生物相溶性[13]。利用钽的这种特性，用来修补、封闭人体破碎了的头盖骨和四肢骨折的裂缝及缺损[14]。用坦金属制成的椎间融合器，具有5mm的微孔，骨组织沿微孔生长，其弹性模量和骨基本相似。在椎间植骨融合时特别是在全椎板切除的患者中，能节省身体其他部位的骨组织，避免取骨部位的损伤。同时不影响椎间植骨融合的效果。本组患者均采用坦金属椎间融合器，术中操作简单，能有效减少植骨量，所有患者无钉棒断裂，无椎间融合器下沉，术后X线随访椎间植骨融合平均4.6月。但在打入过程中需要把融合器安放位置固定并应用试模造模，放置暴力植入造成融合器变形碎裂。本组1例术后发现融合器有断裂，未予特殊处理，4月复查见愈合良好，但应避免。在腰椎间盘突出症术后复发采用后路经关节突入路坦金属椎间融合器植骨融合效果确切，并发症少

2008年10月至2011年2月我科对胸腰椎骨折没有神经症状的脊柱不稳定患者采用后路经皮穿刺空心椎弓根螺钉内固定，术中操作简单，术后即刻效果良好。1临床资料1.1 一般资料 26例患者，男16例，女10例，年龄22-63岁，平均42岁。胸11、12骨折7例，腰1骨折12例，腰2骨折5例，腰3骨折2例。受伤原因：高处跌落13例，其中2例合并骨盆骨折，2例合并血气胸，1例合并左侧桡骨骨折，车祸11例，其中合并胫腓骨骨折2例，合并脾破裂2例，其他2例，所有患者Denis三柱分型均为不稳定骨折，后路复位固定手术指征明确。1.2术前准备 所有患者术前均常规行骨折椎体的CT检查和脊柱的MRI检查了解椎管内占位情况以及脊髓、后纵韧带损伤情况。合并血气胸患者保留胸腔闭式引流管，术后复查胸部CT后根据情况拔除，合并其他骨折患者一期行骨折切开复位内固定。1.3 手术方法 常规俯卧位,胸部和髋部垫枕,腹部悬空,利用体位复位。首先给予大致的体表定位，并放置体表定位克氏针４枚，克氏针长度上下左右应粗细不一，方便透视后识别，透视病椎上下椎体，并标记体表投影，向外侧偏斜25px左右，两侧上下同时植入穿刺，透视确认正位穿刺针位于“猫眼”上、外方，透视侧位穿刺针位于椎弓根上方，穿刺针进入椎体前柱，植入导针，透视确认导针位置，选择合适长度空心螺钉植入，撑开复位，透视确认病椎复位，螺钉位置正常。放置连接杆，冲洗缝合皮下皮肤。1.4 术后处理 术后除给予对症处理外，合并其他部位骨折患者给予适当延长卧床时间。不合并其他部位骨折的患者术后第2天开始四肢肌肉的主动锻炼，术后3天开始在能忍受的状态下行腰背部肌肉锻炼，3周后佩戴胸腰支具行功能锻炼。支具保护3月。1.5 随访内容 术后常规X线片，采用视觉模拟疼痛评分法（VAS)、功能障碍指数(ODI)、Cobb角等评定疗效。2 结果 所有患者均顺利完成手术操作，无切口感染、神经根或者脊髓损伤等并发症。平均手术时间（60±15）min，平均术中出血（85±10）ml。随访时间28月～32月，平均24月，术前VAS评分(7.8±1.1)分，术后第3天(2.0±0.6)；术前Cobb角为(40.1°±3.5°)，术后Cobb角为(6.3±3.6，P<0.05) ，术后1月ODI评分 8.0±0.6，术后椎体前缘高度及后凸畸形得到矫正。术后平均14月取出内固定，无内固定断裂患者，内固定取出术后复查X线Cobb角为7.8±1.4°，高度无明显丢失，取出内固定术后1周ODI评分6.5±0.8。3 讨论3.1 脊柱外科医师在临床工作中经常会碰到创伤性腰椎骨折的病例，部分病人损伤程度较轻，没有神经症状，但患者的影像学检查椎体有轻度的压缩同时CT扫描可见椎体的前、中、后三柱存在不同的损伤，属于不稳定损伤需要手术干预[1, 2]，但切开复位治疗该类患者手术操作相对简单，但常规后路开放复位需要广泛的剥离，以及肌肉剥离后但术后出现往往表现为腰部无力、疲乏, 部分患者不能胜任重体力劳动等，其原因多数学者认为是因为脊神经后支受损导致椎旁肌的失神经支配萎缩所致[3]。为减少这种损伤，国内外很多学者尝试对这类患者利用微创的手术方式，植入椎弓根螺钉达到撑开、复位、固定并取得很好的疗效。国外Mathews，Lowery等[4, 5]最先应用这类技术治疗胸腰椎骨折，并指出这类技术具有切口小，术中术后出血少，对腰背肌肉损伤小的优点。国内周跃、池永龙等[6, 7]最早把该类技术应用于临床并推广。我科在2005年在尸体解剖的基础上研究经皮椎弓根钉固定的解剖学特点[8]，选择部分病例使用经皮穿刺技术治疗胸腰椎骨折取得成功并大量临床应用，随着内固定器械的发展，该类技术的应用被提高到新的高度。传统的经皮穿刺技术由于椎弓根螺钉为实心，不能安放导针，拧入螺钉时需要清理开口周围的肌肉组织显露出椎弓根入口，同时在拧入螺钉的过程中可能导致螺钉的错误入路，需要借助显露装置或者使用辅助通道系统。另外在操作的过程中不能双侧同时操作，每次植入螺钉是需要正侧位透视确定椎弓根螺钉的位置，术者和病人都要经受几十次的照射，术者长期受X线照射可能会对血液系统和其他脏器组织产生损伤，严重影响医护的身体健康。而采用空心椎弓根螺钉双侧同时操作不仅可以节省手术时间并且术者和患者只需要很少几次C臂照射即可完成。本组患者早期最长时间75分钟，后仅仅需要需要30分钟即可完成，透视的次数也较明显减少，只需要在体表定位-穿刺针正侧位-导针植入-椎弓根螺钉植入-撑开复位后了解复位情况这几个环节透视，如穿刺技术熟练透视次数只需要6～10次即可完成整个手术操作，极大的保护了术者，同时也减少患者的曝光次数。同时减少出血以及软组织损伤，并不降低复位的效果，本组患者Cobb角术前为(45.1°±3.5°)，术后Cobb角为(6.3±3.6 P<0.05)即可说明。3.2 经皮后路经皮穿刺空心椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎骨折适应症、椎弓根穿刺注意事项 临床上对胸腰椎骨折手术指征国内外有不同的评判标准，如TLICS是从损伤机制，神经或者脊髓受累程度、脊柱后方复合体的完整性三项进行评分总分，小于３分考虑保守治疗，手术等于４分可保守或者手术，而大于等于５分需要手术治疗[9]，而Denis分型中对累及中柱的患者均提示为不稳定骨折，需要恢复脊柱的稳定性避免减少可能发生的远期并发症。本组患者TLICS分型系统均提示大于４分，并Denis分型中均存在前、中、后柱两柱联合损伤，手术指征存在。但对采用经皮后路穿刺空心椎弓根螺钉内固定治疗胸腰椎的患者因为要采用小切口，故椎管需要减压，特别是合并神经根或者脊髓损伤的患者、CT和MRI提示椎管内受压超过椎管的30%、后纵韧带有损伤的患者以及合并严重骨质疏松的患者不适合采用该手术方式。而穿刺能否顺利是手术成功的关键，①穿刺点的选择，穿刺点一般选择在椎弓根“猫眼”的外、上方，放置穿刺时误入椎管或者穿破内壁②在穿刺的过程中，需要手感，穿刺过程中没有突破感，如有突破感说明椎弓根破裂，需要重新校正穿刺角度③穿刺进入椎体后，侧位透视达椎体前柱，透视发现穿刺针已越过棘突正中线，椎弓根内壁破裂的可能性很大，需要重新调整穿刺角度，切勿拧入螺钉，以免损伤脊髓或者神经根④穿刺时根据需要选定合适长度椎弓根螺钉，螺钉长度应避免过短，一般需要达到椎体前柱，侧位片上要过椎体的中线，达前后交接部位，但也应避免过长以免穿破椎体前缘损伤前方血管和脏器。 后路经皮穿刺空心椎弓根螺钉内固定治疗胸腰段骨折具有损伤小，术后恢复快，并发症少等优点是一种新的有效的治疗方法。作者简介：贺瑞，男，75.6，硕士，副主任医师，专业方向：脊柱外科联系方式：手机：13966731701，E-mail：herui2005208@sina.com

腰椎间盘突出症的病理及概念椎间盘变性 纤维环撕裂（破裂），伴有或不伴有后纵韧带的撕裂，压迫神经根或椎管容积相对减小，症状出现 双侧下肢症状 马尾神经综合证 脊髓圆锥综合证 外周圆锥综合证 颈腰综合证 肢体发凉 尾部痛 小腿水肿 其他 步态，脊柱外形，腰部活动度，压痛点，下肢肌肉，肌力，感觉，反射等 影像学检查包括X，CT，MRI，肌电图，躯体感觉诱发电位其他依据综合临床病史、体征、和影像学检查做出腰椎间盘突出症的诊断1：腰痛、下肢痛呈典型的腰骶神经根分布区域的疼痛，常表现下肢重于腰痛2：按神经分布区域表现肌肉萎缩、肌力减退、感觉异常和反射改变四种神经障碍征中的两种体征3：神经根张力试验，4：影像学：少见特殊类型的诊断为儿童和少年椎体后缘骨垢离断椎管狭窄合并椎间盘突出老年性腰椎间盘突出高位和多发极外侧型和椎间孔型腰椎滑脱合并椎间盘突出颈腰综合证等鉴别诊断为：1和腰背痛鉴别 先天性骨发育异常 损伤性疾病 脊柱肿瘤 代谢性疾病 炎症性疾病 退行性疾病 血管和内脏2 和类似坐骨神经痛鉴别 椎管内肿瘤 椎管内蛛网膜囊肿 腰椎管狭窄症 梨状肌综合证 糖尿病性周围神经炎 其他包括，间歇性跛行、下肢麻木无力、以及精神性疾病治疗 主要是非手术治疗和手术治疗包括非手术治疗： 卧床休息 药物治疗 牵引 推拿 针灸 封闭 小针刀手术治疗的手术指征 腰椎间盘突出病史超过半年，经保守治疗无效，保守治疗至少6周，但不超过3月，失败标志是，疼痛没有缓解，神经症状加重或直腿抬高试验无改善 疼痛剧烈 出现单神经根麻痹或马尾神经症状等 中年，病史长，影响工作和生活 对保守治疗有效但反复发作 椎间盘突出合并其他原因的椎管狭窄 椎间孔或极外侧椎间盘突出手术方法 1948年，美国lane和moor经腹切除椎间盘并融合（淘汰） 1967年，美国hodgson腹膜外入路（淘汰） 1968年，报告用木瓜乳蛋白酶行髓核溶解术（国外基本淘汰，国内有很少部分医院开展） 1975年，日本人hijkakt报告经皮髓核摘除术 1985年，经皮穿刺椎间盘切除术 1983年，报告后外侧入路关节镜下显微椎间盘切除术（ 1985年，用激光行椎间盘髓核摘除术减压术（基本淘汰） 1999年，后入路内窥镜辅助下椎间盘摘除融合指征（内固定指征） 椎间盘源性腰痛 术中估计切除双侧关节突50%，一侧全部 椎间盘突出合并腰椎滑脱 腰椎管狭窄症合并腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症手术后原阶段复发术后失稳全部切除术后PLIF,ALIF 关节突关节炎总结 腰椎间盘突出症是一种常见病，国内外对此疾病的研究比较透彻，治疗效果也很确切，所谓瘫痪等神经根并发症很少，患者要选择正规的大医院就诊，治疗效果是有保证的，要相信科学，如果内有这方面的疾病可以咨询我们，我们将提供解答。安徽省立医院骨科 0551-2283670 贺瑞医生

脊髓損傷因其往往造成病人重大殘障，被全民健康保險局列為重大傷病之一。脊髓損傷尤其容易發生在青壯年，對病人本身，其家庭，甚至社會造成很大的損失。一發生脊髓損傷後，無論在醫療或復健方面，面對的問題及困難特別多，需要各科醫師及醫事人員之同心協力，以及家庭、社會與政府之配合，才能有滿意的治療成果。 過去對脊髓損傷病人的處理，除了受傷初期在外科給予初步的醫療外，就只有長期臥床，完全談不上生活品質，幾乎所有的脊髓損傷病人都會在發病後一年內死亡。在第二次大戰後，由於抗生素的發明及復健醫療的進步，絕大部分之病人都可以存活下來，但隨後的各種醫療問題所需求之醫療照顧，對醫學借造成莫大的挑戰。 脊髓神經的構造及功能： 脊髓神經位於後背部，存在於脊椎骨所形成的管腔中，由延腦沿伸到上腰部，其直徑約為人的指頭寬，長約 50 公分，柔軟且具伸縮性〈看起來與市場上看到的豬的龍骨骨隨相同〉約每隔半公分左右兩側各分出一條呈索狀的神經根。脊髓神經共有頸髓 8 節、胸髓 12 節、腰髓 5 節以及薦髓 4-5 節。脊髓的功能就像雙向的電話線，其功能在於溝通腦部與周圍神經，也就是說，它可傳達腦部的訊息到四肢或內臟，也可傳達四肢或內臟的感覺到腦部，是腦部與四肢的信號交換站。腦部發出的信號經由脊髓當作轉送站傳到四肢及軀幹的肌肉，並將全身的感覺、觸覺、冷熱覺等信號再傳到腦部告訴大腦現在全身是在什麼樣的情況。除此之外，脊髓神經也傳達著自律神經的信息；自律神經是由交感神經以及副交感神經所構成，二者互相協調支配內臟的活動，包括血壓的調節、胃腸汝動及排便功能、膀胱收縮及排尿功能、體溫的調節。 脊髓損傷的原因及其病變機轉： 脊髓損傷係一種脊髓（包含神經根）的急性創傷，脊髓一旦損傷就會造成不同程度之運動及（或）感覺功能的喪失，因而產生許多的問題，包括：運動感覺機能障礙、排尿排便困難、呼吸機能障礙、性功能障礙、皮膚併發病、自主神經機能異常等。 造成脊髓機能障礙的原因可分為兩大類，一為外傷性脊髓損傷，另一為非外傷性脊髓疾病，兩者約為四比一。在台灣地區，造成外傷性脊髓損傷的原因，以車禍居多，幾乎佔一半的病例，其次為高處跌落、被重物壓傷、運動傷害〈例如：跳水〉、刀槍傷等。常造成一個或許多個脊椎的斷裂或脫臼，這些脊椎骨頭受壓其碎片侵入脊髓而使脊髓失去作用。 至於引起脊髓損傷的非外傷性原因，則以神經腫瘤、血管瘤、血管畸形、腦脊髓炎以及結核性脊椎病變的併發症居多。因為腫瘤或癌症引起的腫脹，對脊髓神經造成壓迫，使其漸漸失去功能。脊髓損傷以 20 歲至 29 歲之年齡層的發生率最高。以性別而言，男女之比約為五比一。 脊髓損傷的症狀： 脊髓損傷後產生的症狀，依損傷部位的高低以及損傷的嚴重性而有很大的差別。臨床上可分成下列幾項： 一、兩下肢麻痺： 脊髓受損部位在胸腰部而造成兩下之及需幹運動及感覺傳導受阻礙，這種阻礙可能是完全性的，即任何信號都無法通過叫做「兩下肢完全麻痺」。也可能是不完全性的，即意外或疾病後仍有部分的運動及感覺的傳導存在，叫做「兩下肢部分麻痺」。 二、四肢麻痺： 指神經傳導阻礙存在較高的頸部，使四肢〈雙手、雙腳〉都受影響而失去運動或感覺的功能，因同時會有呼吸機的麻痺而引起呼吸動作受限制，同時咳痰的動作不易進行。 三、自主神經失調： 因為人體的脊髓神經掌管部分的自主神經功能〈包括心跳、血壓、排汗、大小便控制和性功能〉。所以脊髓損傷常會造成大小便失禁、體位性低血壓以及性功能失常等。 脊髓損傷是否會恢復？ 通常在急性期〈受傷後 6-8 週之內〉，如果沒有任何神經好轉的跡象，則以後恢復機會甚微，因為神經細胞壞死不可能再恢復。如果在這 6 至 8 星期中出現神經功能好轉情形，將可期待繼續慢慢恢復的可能，這種情形表示脊髓神經只是部分受損，未受損的脊髓神經可以慢慢地接管受損神經的工作，而使其功能漸漸好轉。 脊髓損傷者除了在急性期給予適當的內、外科療法使其損傷程度降至最低，為了要達到恢復獨立生活的能力，接受完整的復健治療是必要的。完整的復建治療包括物理治療、職能治療、膀胱訓練、心理重建、後遺病變的預防。 脊髓損傷引起之主要問題： 脊髓損傷患者多為青壯年之男性，正是社會中具生產力之一群，且常為家庭收入主要提供者，當其突遭意外造成癱瘓，身體諸多功能受損，日常生活處處依賴他人，事業或學業因而中斷，另外得面對家庭、婚姻問題，其心理衝擊不可謂不大，壓力與衝突悄然而生。走過低潮時期，學習接納自己，重新調整腳步再出發，很多人都這樣走過來的，或者經營事業，或者專業作畫，或者開店營生，或者投入協會，都有可觀的成績。現代醫學治療及復健訓練的進展，自我照顧已不再是難事，而壽命也可達一般人之八九成左右。 A. 生理問題： 1. 運動機能障礙：截癱、全癱、痙攣2. 知覺機能障礙：知覺異常、知覺喪失3. 呼吸機能障礙：呼吸肌麻痺或無力導致之呼吸困難或完全無呼吸功能4. 排尿障礙：神經性排尿困難、尿道感染、結石、腎臟衰竭5. 排大便困難：便泌、腸阻塞6. 性功能障礙：陽萎、不孕7. 皮膚併發病：褥瘡8. 自主神經機能異常：頭痛下高血壓、低心搏率、起立性低血壓 B. 心理問題： 1. 沮喪、精神不振 2. 自殺綜合生活篇有許多資料可供參考 C. 社會經濟問題： 1. 醫療支出浩大2. 就業困難3. 婚姻危機居家就業篇有許多資料可供參考 治療處理： 甲、急性期之處理： 一、正確現場處理： 在車禍或意外事故現場，急救人員應密切注意脊髓損傷發生的可能性，經由正確的搬運姿勢及各種輔助器固定傷者的頭頸身體，避免造成進一步的傷害，並應立即送至脊髓損傷中心或有經驗之醫學中心救治。 二、正確診斷： 透過各種理學、神經學檢查，以及 X 光攝影、脊髓造影攝影、電腦斷層掃描、磁振造影等之應用，以瞭解脊髓損傷部位及嚴重程度。並應注意是否有相關傷害，如腦部外傷、胸部外傷、腹部外傷及四肢骨折等。 三、外科治療： 為使脫位脊椎復位或保持脊椎之穩定度，可施行手術處理，而及時大量類固醇注射對神經恢復有所幫助。 原則 1. 保護脊髓不再受到進一步傷害 2. 儘早使脫位脊椎復位 3. 保持脊椎之穩定度 方式：牽引、復位、固定、減壓 四、預防併發症： 需預防併發症發生，如： 1. 泌尿道併發症:感染、結石等2. 褥瘡的治療與預防3. 關節攣縮4. 呼吸道感染5. 深部靜脈栓塞 乙、復健期之處理： 一、復健活動： 至於脊髓損傷患者的復健工作，以儘早運動為原則，透過傾斜床活動、大小便訓練、輪椅訓練、呼吸訓練、日常生活訓練、步行訓練等，期使病人能獨立自主生活。 二、姿勢性低血壓： 脊髓損傷者常在改變姿勢、移位時出現頭暈現象，這是因為靜脈血流回流不良造成血液積留在下肢及交感神經功能障礙造成血管收縮不良，無法及時提高血壓，所造成的姿勢性低血壓。 一發生姿勢性低血壓、頭暈狀態時，應立刻將患者平躺，並將下肢抬高，讓血液回流即可改善。如常發生姿勢性低血壓現象時，可於起床時加穿彈性襪，且在坐起、移位時速度放慢。其次，如有下肢腫脹現象，每次身體躺平時將下肢抬高、並加穿彈性襪亦可改善。脊髓損傷與姿勢性低血壓有更詳細介紹。 三、小便訓練（膀胱訓練）： 在起初病情嚴重時，可用留置尿管，待病情穩定後，應改為間歇性導尿，以減少泌尿道感染、結石等之發生，並使薦髓正常者能較早恢復逼尿肌反射性收縮，使病人日後不需導尿之百分比提高。 膀胱訓練需先決定脊髓損傷後引致何種神經性膀胱功能障礙，並利用尿路動力學、動態排尿功能檢查評估膀胱及尿道的功能。依上運動神經元病變或下運動神經元病變之特性予以排尿訓練，必要時可考慮加用藥物或手術治療，以達到自解的目的。 訓練重點包括：一、控制飲水量。二、解尿訓練。三、間歇性導尿。主要目的是要讓脊髓損傷者能夠不需要導尿管就能適時的、規律的將膀胱內的尿液排空。 控制飲水量： 當膀胱的尿量達 350-400cc 之間時，刺激膀胱壁逼尿肌的反射性收縮最能奏效，所以膀胱訓練應先控制飲水量，間接控制尿量，以利膀胱收縮。期望每四小時解尿訓練及導尿之前，膀胱內尿量可達 350-400cc 。若尿量太少，不易產生反射性收縮，且亦有尿路感染與尿路結石；尿量太多則易脹壞膀胱肌肉，甚至神經。所以每天的尿量最好有 1500-2000cc 以上。 解尿訓練： 訓練方法大致分為兩類： 一、刺激膀胱的反射性收縮： 用於上運動神經元的膀胱，因為薦髓內的解尿中心及膀胱的收縮仍然保留，可藉由輕敲恥骨上方或輕拉陰毛等來誘發逼尿肌的反射性收縮。 二、增加腹壓： 用於下運動神經元病變的膀胱，因為下運動神經元病變的膀胱就像洩了氣的氣球，鬆軟軟的，膀胱內壓及尿道壓力都很低，因此訓練方式是利用未麻痺的腹肌及橫隔用力收縮，或用拳頭擠壓恥骨上方部位，以增加腹壓，進而增加膀胱內壓，把尿液由膀胱內擠出來。 間歇性導尿： 脊髓損傷患者無法自己解小便，在過去常使用的方法是留置導尿管，但留置導尿管很容易造成尿路感染、睪丸炎、副睪丸炎、尿路結石及尿道狹窄、廔管等併發症。而間歇性導尿可避免這些缺點，且再加上膀胱訓練，訓練成功後病人不需導尿管可自行解尿。 根據臺大醫院復健病房的經驗，有 90% 的病人在接受膀胱訓練後，不需要導尿管就能夠自己解小便，且餘尿量小於 100cc ，成功率很高。上運動神經元病變患者有時會有逼尿肌收縮，而尿道括約肌不能即時放鬆的情形，往往需要藥物或手術治療，訓練才能成功。按這裡有更詳細介紹。 四、大便訓練： 排便訓練目的讓病人達到規律性的排便習慣。排便訓練時段的選擇以早餐後最佳，因為胃結腸反射在早餐後最強。訓練方式是於餐後半小時開始做腹部按摩，順著大腸的走向由右下而上而左而下施行，十五分鐘後未解可作肛門環狀刺激，無效可給予甘油球或挖便。若上述方法無效，則於飯前 15-20 分鐘給予 Dulcolax 栓劑，飯後 30 分鐘再配合腹部按摩與肛門刺激。 由於受傷部位不同，排便障礙可分兩種類型。高位損傷者宜於餐前塞肛門瀉劑，飯後以腹部按摩、肛門刺激方式排便，有些人需併服軟便劑。低位損傷者常見便祕，可以指挖方式處理。應鼓勵病人多食用高纖維食物及飲用足夠水份，並養成定時排便的習慣。按這裡有更詳細介紹。 五、皮膚照護與褥瘡： 壓瘡問題必需事先預防、及早發現 不管是受傷起初階段或日後之追蹤檢查，褥瘡常是重大的併發症，也是患者延長住院或再度入院之主因。一開始就要向病人及家屬強調皮膚照護之重要性，教導擺位、翻身、撐坐及移動身體減壓之技巧，各種床墊、坐墊也應視情況使用，並應養成每天檢視全身皮膚之習慣，尤其要注意容易受壓部位，如薦部、坐骨粗隆、股大轉子等處，一旦皮膚出現泛紅，即應避免再壓，如有潰瘍，宜速就醫處理。按這裡有更詳細介紹。 六、泌尿系統的維護： 脊髓損傷病人往往以為復健完畢已無問題，而常常疏於尿路系統的照顧，其實尿路系統是脊髓損傷病人的最大剋星，一輩子都應定期檢查。出院後至少每三個月檢查一次尿液、餘尿量及尿液細菌培養。每半年做一次腎臟攝影、膀胱造影及腎功能檢查，以決定是否需要改變排尿方式。按這裡有更詳細介紹。 七、自主神經異常反射： 讓病人坐起以減輕頭部充血現象、除去刺激源 通常發生在第六胸髓以上損傷之患者，一般在受傷三個月後出現，最常見的誘因是膀胱過漲、糞便嵌塞、尿管阻塞等，病人會出現劇汗、頭痛、血壓升高等症狀，一旦發生，需作緊急處置，將病人扶坐起來，迅速查出並去除誘因，有時需佐以藥物治療。執行容易導致異常反射發作之檢查、手術，宜先預防。 八、痙攣： 病人在脊髓損傷後，多少都會面臨痙攣的問題。輕微的痙攣可減少肌肉萎縮，防止骨質疏鬆，及幫助站立訓練。嚴重的痙攣會影響日常生活，特別是翻身及移位。平常除了多做牽張運動以減少痙攣發生外，並應避免尿路感染、結石、便祕、褥瘡、攣縮等不利因素。嚴重者需考慮物理治療、藥物治療、神經阻斷注射或開刀治療。按這裡有更詳細介紹。 九、異位性骨化： 常在受傷後一個月到四個月間出現，發生率約 16-53% ，多見於髖、膝關節，可以骨頭同位素掃描診斷。有人主張加強關節活動以防止僵硬，嚴重者需考慮開刀清除。 十、脊髓空洞症： 這是受傷後較晚出現的併發症；空洞變化多發生在受傷部位，最常見的主訴是疼痛，在原本正常的部位，出現疼痛或感覺、運動功能變化，可藉磁振造影或電腦掃描診斷，常需開刀解決。 十一、性功能障礙： 男性在脊髓損傷後，常有勃起無力、射精困難之困擾，使得性交與生育發生問題。夫妻應一起發掘變方滿意的模式，除單純的擁抱、愛撫外，陰莖套具、陰莖注射血管活性藥、真空吸引器都可應用，以達到交媾的目的，人工陰莖當然也可考慮。除少數曾患有嚴重泌尿生殖道感染者外，所有無法射精者，都可利用電激取精術順利取得精液，再利用人工授精或試管嬰兒等方式，達成生子之希望。女性在性功能方面之問題較少。按這裡有更詳細介紹。 十二、心理障礙問題： 透過復健科、精神科醫師，心理治療師、社工師、家屬共同的合作和鼓勵，恢復病人的自信心與激發病人強烈的復健動機，最終能自我重建、回歸社會。按這裡有更詳細資訊。 脊髓損傷是一種嚴重殘障，對病人本身，其家庭，甚至社會都造成很大的損失，無論在醫療或復健方面，面對的問題及困難特別多，需要各科醫師及醫療人員之同心協力，以及家庭、社會與政府之配合，才能有滿意的成果。損傷並不是失去一切，只要重拾信心，肯定自我，結交朋友，走入人群，面對婚姻，組織家庭，都不是難成的事。男性病友雖有勃起射精方面的困擾，但有解決之道，而生子也是可能的，人生幸福並不會少於常人。肢體雖然殘障，但心理永不殘障，坐在輪椅上似乎矮一截，但仍可以做一個行動上的巨人。 台灣地區脊髓損傷之流行性調查： 資料來源為 1978~1981 台北地區 15 家大醫院之統計 A. 發生率： 以台北市的發生率為例，每年每百萬人口約 14.6 人，此數字未包括事故發生後當場死亡或送醫途中死亡病例，換算成台灣地區人口，則每年約有 300 名新病例。 B. 年齡： 以 20-29 歲之年齡層的發生率 31.8% 為最高， 40-49 歲佔17% 次之，以下依次為 50-59 歲 15.9% ， 30-39 歲 15.4% ，10-19 歲 8.0% ， 60-69 歲 7.1% ， 9 歲以下以及 70 歲以上皆很少，平均年齡男性為 36 歲 4 個月，女性為 33 歲 8 個月。 C. 性別： 男女之比為 4.9：1 ，但如以車禍、刀傷、撞擊傷為例，男女之比為 6.5：1 ，跳樓自殺則以女性為多。 D. 傷害原因： 車禍佔 44.5% 高居首位，意外自高處跌下佔 28.5% 次之，撞擊傷 14.6% 又次之，其他依次為運動傷害、刀傷及自殺。 E. 神經病變： 完全截癱 32.1% 佔首位，完全全癱 25.9% 次之，不完全截癱為 21.1% ，不完全全癱為 20.9% 居末。 車禍及意外跌傷以完全截癱及完全全癱為主，特別是車禍，以頸椎損傷為多，撞擊傷或刀傷則叫截癱為多。 物理治療： 物理治療分為四個階段： 第一階段：受傷後的臥床期。 是當的臥床姿勢與翻身以預防褥瘡。 運動：麻痺的部位作關節被動運動以預防關節攣縮；沒有麻痺的部位，自己做自主運動以預防肌力衰退或萎縮。 呼吸訓練及咳痰訓練以改善呼吸功能及預防肺炎。 第二階段：可坐起或離床做輕微的活動。 克服姿勢性低血壓：脊髓損傷者經一段時間臥床後要坐起或站起來，會有低血壓的現象，就是會有血壓下降，心跳加快，臉色發白。需要經過傾斜台訓練來逐漸適應直立姿勢。另外穿著束腹和長筒彈性襪，防止血液滯留腹部及下肢，有助於克服姿勢性低血壓。 坐姿平衡訓練：如果能坐椅子二個小時而沒有不舒服的感覺，即可開始平衡訓練。 背架：練坐或練站時，如因脊椎骨尚未穩固，需要帶頸圈或穿背架，一般約穿戴三至六個月。 降低痙攣：盡量避免會引起不正常反射的誘因：包括：蓋背太重、鞋子太緊、壓瘡、泌尿道感染。另外一般物理治療亦可降低痙攣，如適當的擺位、冷熱療。 墊上運動：強調練習翻身、俯臥、由躺而坐。 行走訓練：四肢麻痺者，練習操作輪椅；下肢麻痺者，開始在平行趕練站或練走。 第三階段：積極的肌力及耐力訓練。 肌力的訓練：強調抗阻力式的運動，尤其是上臂及軀幹的肌力，甚至要訓練的比普通人發達，以利於日後持枴杖行走訓練。 耐力的訓練：良好的心肺耐力訓練方法包括：快速推輪椅、推手搖機、用柺杖走路、游泳。 攣縮的防治：隨著病程進展，痙攣漸增，如果缺少關節活動，易造成關節攣縮。關節的被動運動是預防關節攣縮的不二法門，至少每天早晚各做一次。 第四階段：社會適應期 居家運動：持續以前所學的運動方式，每天運動。 參加社區活動或殘障運動比賽：運動時除了注意安全考量外，尤其要注意運動時體溫的改變。 神經抽痛：為病人出院後最為困擾病人的問題之一，除了心理、藥物與手術治療外，經皮神經電刺激亦有部份療效。 按這裡有更詳細介紹。 職能治療： 首先，先對病人做關節活動度評估、肌力測驗、感覺評估、平衡或軀幹控制的評估、日常生活獨立評估後，開始對患者設立治療的計畫及目標，治療項目包括： 關節運動： 目的在預防攣縮，包括適當的擺位與被動關節運動。亦可用之架來幫忙擺位。 肌力訓練： 訓練重點在增加完成功能性活動所必須使用到的肌肉。依據病人損傷程度來給予病人安排不同的漸進式有阻抗力的運動來訓練肌力。 耐力訓練： 重點在增加肌肉耐力及心肺功能，訓練的方式包括間歇性的運動，及持續性的有氧運動。 平衡或軀幹控制訓練： 坐的平衡及站的平衡訓練。可藉由活動之設計來達到訓練之目的，例如：接球、丟砂袋、彎腰撿東西、在站力桌前一手或兩手做活動。 日常生活訓練及輔具的設計與史用訓練： 目的在於讓病人達最大的獨立性。不同程度的脊髓損傷患者，可以達到不同程度的的獨立性，及需要不同的輔助器。常見的輔具如含口棒、萬用帶等。 更完整的職能治療應包括協助病人社會、心理方面的調適及職前評估，但因時間、人力的問題，往往無法做得很完全，且這些工作往往需要社會資源的配合

所谓上颈椎主要是指颅骨的颅底枕骨髁，寰椎（第一颈椎），枢椎区域（第二颈椎）发生损伤或者病损（包括肿瘤，炎症，结核，类风湿等等），由于该区域靠近中枢部位，对患者生命危害极大，同时由于结构的特殊性手术有一定的风险，在国内开展此类手术的医院不多主要集中在北京，上海和广州等几所大医院，由于手术费用极高，很多患者不能负担治疗费用。安徽省立医院骨科是为数不多的能够开展类似手术的省级以及之一，从2004年左右的第一例，每年3-4例，到2012年每年40余例，没有出现一例患者术中或者术后死亡患者，所有患者术后均顺利度过危险期，康复出院，费用2-3万元（基本材料）。欢迎该类疾病患者到安徽省立医院就诊和治疗。文章是2011年发表在《骨科》杂志的文章，大家可以了解一下就诊地址;合肥市庐江路和宿州路交口

Hangman骨折亦称为枢椎创伤性滑脱(traumatic spondylilisthesis of axis，TSA)，为涉及枢椎椎弓根、峡部、关节突的骨折，常合并有颈2、3椎间盘的损伤，多数需要手术治疗。从理论上讲前路颈2.3椎间盘切除、复位、融合固定术能获得最大的生物力学上的稳定，另外骨融合强度高。但上颈椎周围解剖结构复杂，神经血管较多，如果手术暴露过程中不当，易损伤周围组织引起并发症。2006年9月－2009年7月我们采用前路颌下血管神经间隙入路复位、颈2.3椎间盘切除、融合内固定术治疗Hangman骨折25例，结果手术暴露过程容易，复位理想，固定确切，临床效果满意。患者入院后最好是先颅骨牵引先行颅骨牵引，然后择期行C2.3前路减压、复位、融合内固定。患者全麻仰卧颈过伸位，下颌偏向左侧，采用前路颌下血管神经间隙入路。在右侧下颌下方1cm做一与下颌平行水平切口，内侧至颈中线，外侧至胸锁乳突肌内缘，切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后显露下颌下腺，分离下颌下腺下缘并向上牵开，在二腹肌下方可见横行走向的舌动脉，在舌动脉下方，斜行走向内下方的喉上神经及甲状腺上动脉上方神经血管间隙内分离，将颈动脉牵向外侧，将气管、食道、舌肌及舌骨牵向对侧，然后将咽后间隙组织锐性分离，即可抵达C1前弓及C2，3椎体。向两侧分离颈长肌显露出C2，3椎间隙，C2，3椎体上安装撑开器并撑开复位C2，3脱位，切除C2，3椎间盘组织至椎体后缘，保留骨性终板，对椎间盘已损伤的患者，清除突入椎管内的髓核及纤维环。充分减压后，行椎间植骨或植入椎间融合器融合，其中8例采用普通颈前路钢板内固定，10例采用DEPUY单椎体螺钉钢板（UNPLATE）内固定。切口内置引流管，24H后拔除。第二天患者佩戴颈围支具下床活动，颈围固定保护6－8 周。图（1-2）示：图A1：术前侧位片提示颈2骨折脱位 图A2：MRI提示颈2,3颈4,5椎间盘突出图A3：术后颈椎正侧位片图B1：术前侧位片提示颈2骨折移位 图B2：颈椎三维ct提示颈2,3骨折脱位图B3：术后颈椎正侧位片所有患者均顺利完成手术。手术时间70～120分钟，平均90分钟。术中出血30～150ml，平均50ml。2例患者术后出现饮水呛咳，术后5天内恢复正常。所有患者随访6－36个月，平均12月，术后未发现骨折再移位、内固定松动、断裂现象，椎间植骨均融合。3.1 Hangman骨折是指发生在枢椎上、下关节突之间的骨质连接区域的骨折。Hangman 骨折最常见的致伤因素是头颈部的过伸暴力，在过伸暴力下，枕骨撞击环椎后弓，继而暴力向下传递至枢椎所致。Levine 等[1]结合损伤机制将Hangman 骨折分为4 型，其分型对于临床治疗有良好的指导作用，现已成为应用最为普遍的分类标准。Ⅰ型：骨折轻微移位，由过伸暴力加轴向负荷造成。Ⅱ型：骨折移位> 3 mm，并有明显成角，其损伤系过伸和轴向负荷造成椎弓垂直骨折，随后显著的屈曲暴力造成椎间盘后部纤维牵伸，出现明显的椎体前移和成角，C2.3椎间盘可因突然的屈曲暴力撕裂。ⅡA 型：C2.3明显成角和轻度前移，损伤主要由屈曲和牵张暴力所致。Ⅲ型：伴有双侧椎弓根和后关节突骨折，通常有严重的成角和位移，伴有单侧或双侧小关节脱位。由于非手术治疗固定不确切、难以维持理想复位，其周期也过长，长期佩戴支具给患者带来极大不适，相关并发症可高达12% ～ 36%。因此，目前多数学者对Hangman骨折倾向于积极的手术治疗[2]。3.2 Hangman骨折的手术治疗分为前路和后路两种方法[2,3]。Effendi认为骨折的不稳定来自C2.3椎体间结构损伤, 后路手术多行枕颈或C1-3后路融合也限制了头颈旋转,前路C2.3椎体间融合得到大多数学者的认可[4,5]。既往许多学者认为，各种高位颈椎前方入路均存在较明显的不足，显露时解剖十分困难，容易损伤重要血管神经。近年来，笔者采用采用前路颌下血管神经间隙入路，术中根据该部位血管神经走向特征，利用血管神经安全间隙，不仅可较为安全地显露上颈椎前方，还避免了因牵拉血管神经引起的各种并发症。在下颌三角内，颈动脉鞘内侧、二腹肌的下方的舌下神经和舌动脉均横行走向颌下正中，而极易损伤的喉上神经及甲状腺上动脉均斜行走向内下方，这就在舌动脉和喉上神经之间为我们暴露C1～3提供了一个安全的操作空间，暴露的整个过程中不需要对喉上神经的牵拉。笔者应用该切口，均充分地显露出C1 ～ 3椎体，有足够的空间行减压、植骨内固定，无一例出现重要血管、神经损伤。一些患者术中下颌骨会阻挡C2椎体的螺钉固定，这时可将下颌骨旋向对侧，即可顺利完成固定，DEPUY的单螺钉固定钢板（UNPLATE）使固定变得更加容易[6]。术前未完全复位者，术中通过撑开器螺钉撑开可以在术中直视下进一步复位。3.3 经前路颌下血管神经间隙入路的注意事项 在颈前路显露C2.3椎间盘以及椎体时常规采用平下颌横切口，在浅部和深部显露时都有危险区域。在浅部时需要注意：在如需结扎下颌后静脉时，由于面总静脉与下颌后静脉相延续，下颌神经的分支向上方在外侧静脉的表面通过，在下颌后静脉进入颈内静脉处将其结扎，避免损伤下颌神经的分支和避免损伤面神经的表浅支。在沿胸锁乳突肌前缘向深部分离时需要注意：1 在需要切除下颌下腺时注意结扎其导管防止术后出现唾液腺瘘，以及在颈动脉鞘内侧钝性分离避免损伤血管。2 在显露出二腹肌后腹和茎突舌骨肌要避免过分牵拉茎突舌骨肌，防止面神经的损伤。3 在显露出舌神经、喉上神经、甲状腺上动脉时由于hangman骨折行前路手术只要显露出椎间隙以及颈2椎体下缘和颈3椎体上缘即可，不需要过分牵拉。4 在显露颈长肌后注意标记其在颈2,3椎体中央的位置，避免在操作完成后不能定位椎体中央，造成钢板放置偏斜。5 在安放钢板前注意透视查看颈2、3椎体位置，如复位不理想在安放钢板前需要重新复位。以上数据是2009年前完成的，我科室在安徽省治疗上颈椎的手术数量和质量完全是国内一流水平，在2012-1013年期间又完成接近60例，所有患者均顺利度过 ，手术效果良好，对陈旧性或者新鲜骨折采用个性化治疗，使患者免于出现截瘫和长期的卧床，降低患者的风险，提高患者的生活质量。欢迎患者以及家属咨询：0551-62283670，或者带资料到合肥市庐江路和宿州路交口，安徽省立医院保健中心八楼骨折咨询，周二下午专家门诊咨询

腰椎滑脱作为一种 常见的腰腿痛疾病，临床上十分常见，患者主要的临床表现是腰痛合并下肢疼痛麻木或者间歇性跛行，症状较轻时可以通过保守治疗口服消炎镇痛药缓解，但是由于其本身的疾病原因患者劳动后会出现腰痛以及下肢麻木疼痛加重的情况，严重影响患者的生活，部分患者神经受压可能会导致下肢感觉障碍，下肢肌肉萎缩，如滑脱严重可能会影响患者的大便和小便功能。临床治疗原则主要是保守治疗和手术治疗，保守治疗主要适合患者临床症状轻，只是偶然摄片发现腰椎滑脱，或者峡部断裂的患者，但需要长期随访如患者在随访的过程中出现腰椎滑脱加重或者出现临床症状时一般考虑手术治疗。手术主要是复位，融合，固定。国际上对腰椎滑脱一般采用椎间融合或者后外侧融合，同时对I度或者II度的患者可原位融合，对超过II度的患者需要减压，复位。固定一般采用椎弓根螺钉固定部分医院采用经自然腔道的（肛门后直肠间隙螺钉固定）。安徽省立医院作为安徽省规模最大医院之一，在治疗腰椎滑脱中有着丰富的临床经验，临床 手术治疗该类疾病已30余年，积累了丰富的临床经验，同时我科根据不同的病人采用不同的临床治疗方式如微创通道下的微创复位内固定，经多裂肌间隙椎弓根螺钉复位固定椎间隙植骨融合内固定等国内外一流的先进治疗方式临床效果满意，术中出血少，术后恢复快，术后第2天即可下床，避免既往手术需卧床3月的痛苦。 对农村患者特别是参加新农合保险的患者，安徽省卫生厅为是该类患者能早日解除痛苦使患者早日康复回归工作和社会，把该类患者作为新农合重大疾病来对待（我院是试点医院），患者只需要缴纳总花费的三分之一（单阶段1万四千元，多阶段1万6千5百元）即可，包括患者内固定材料，椎间融合器材料（进口），住院费，手术费，输血白蛋白以及药费等等，能较大幅度的缓解患者的经济压力，不致导致患者因病返贫，该项惠民工程在我科实施后，取得良好的社会效益。可信赖的大医院，正规的治疗措施，是您康复的保证。安徽省立医院骨科联系电话0551-622837700551-62284089 患者可在线咨询或者把您的资料发送到herui2005208@sina.com，我将及时回复您。